糖尿病与胰岛素的故事(一)

在我国,以前很少有人关注糖尿病,甚至于很多人根本就不知道还有糖尿病这回事。但是近些年来,随着发病人数的不断增加,糖尿病越来越为人们知晓并受到关注。
糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或组织对胰岛素不敏感引起的终身代谢性疾病,特征是持续的高血糖,可引起各种组织、器官,如眼、肾、心脏、血管、神经等的损害,造成功能不全或衰竭,对健康和生命造成严重威胁。根据发病机制不同,糖尿病可以分为Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠糖尿病和其他类型糖尿病。其中,I型糖尿病约占5%,II型糖尿病约占90%,妊娠糖尿约占4%,其他糖尿病约占1%。

1.糖尿病发病原因
糖尿病的发病原因比较复杂,不同类型糖尿病的发病原因有所不同。糖尿病患者均存在明显的遗传特性,存在家族发病倾向,有1/4~1/2的患者有糖尿病家族史,临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。
研究发现Ⅰ型糖尿病有多个基因位点参与发病,其中与人白细胞抗原(简称HLA抗原)基因中DQ位点多态性关系最为密切。另外,免疫系统异常,或由于某些病毒,如柯萨奇病毒、风疹病毒、腮腺病毒等感染导致自身免疫反应,破坏产生胰岛素的胰岛β细胞,致使胰岛素分泌减少,从而患Ⅰ型糖尿病。
发现Ⅱ型糖尿病患者也有多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等,造成胰岛素抵抗,或糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。另外,生活不规律、过度紧张、进食过多,体力活动少,肥胖是最主要的环境因素,使具有Ⅱ型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。
不管那一类型的糖尿病,在临床上以高血糖为主要特点,典型病例出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现,即“三多一少”症状。
血糖升高,造成大量水分丢失,血液渗透压也会相应升高,血液通过肾脏肾小管时可引发渗透性利尿,从而引起多尿症状;血液中糖浓度超过肾脏的耐受性,糖分也会随着尿液排出,造成尿液糖分增多。血糖升高、高血渗透压可刺激下丘脑的口渴中枢,从而引起口渴、多饮的症状。由于胰岛素相对或绝对的缺乏,导致体内葡萄糖不能被利用,蛋白质和脂肪消耗增多,从而引起乏力、体重减轻。为了补偿损失的糖分,维持机体活动,需要多进食;这就形成了典型的“三多一少”症状。糖尿病患者的多饮、多尿症状与病情的严重程度呈正比。另外,值得注意的是,患者吃得越多,血糖就越高,尿中失糖也越多,饥饿感也就越厉害,最终导致了恶性循环。
有些Ⅱ型糖尿病患者没有明显的“三多一少”症状,主要是初期患者,老年患者和肾脏病及其他一些泌尿系统疾病患者。因为肾小管对糖的耐受性较高,尿液中糖不多,这些糖尿病患者的“三多一少”的症状不明显。
在我们每天吃入的食物中,都含有大量的淀粉,在消化过程中,淀粉被很快消化、分解成葡萄糖。产生的大量葡萄糖被小肠壁吸收,进入血液。因此饭后血液中葡萄糖的含量很快升高。在身体正常情况下,这时胰腺葡萄糖的刺激下会大量产生胰岛素,血液中的大量葡萄糖在胰岛素的作用下,迅速在肝内转化成糖原,储存起来,使得血液中的葡萄糖浓度不会增高,而保持正常值。而糖尿病患者,因胰腺对葡萄糖不敏感,不能及时产生大量胰岛素,或胰岛素失效,或是产生胰岛素抵抗,血液中的葡萄糖不能够转化为糖原储存,而存留在血液中,造成血液中葡萄糖浓度居高不降。
我们的身体的各种器官、组织,分别具有不同的功能,要使它们充分发挥作用,就必须保证组成这些器官和组织的各种细胞不仅能够生存,而且能正常工作,这就必须为细胞提供充足的各种营养物,其中葡萄糖是最重要的供给能量的基本物质。但是,葡萄糖若要进入细胞,必须有一种运载工具,就是葡萄糖转运蛋白。不仅如此,携带葡萄糖的运转蛋白还必须经过细胞壁上的特定通道才可以进入细胞。但是控制通道开合的还有胰岛素和胰岛素受体,只有二者正确配合,葡萄糖通道才可以打开,葡萄糖才可以被带入细胞,被利用。
这就相当于细胞上有一道门,而且门上还有把锁,需要用钥匙打开锁,才能够打开门,葡萄糖才能够进入细胞。但是,不论是钥匙丢了还是坏了,或者是锁坏了,门都无法打开,葡萄糖也就没有办法进入细胞。胰岛素就相当于钥匙,而胰岛素受体就相当于锁。简单地说,Ⅰ型糖尿病患者因胰岛素低下而患病,就相当于打开门上锁的钥匙丢了或坏了;而Ⅱ型糖尿病患者因胰岛素受体发生改变,不能与胰岛素结合,也相当于锁坏了,都会导致葡萄糖无法进入细胞,而停留在血液中,造成高血糖,从而给患者带来严重问题。

图1.糖尿病发病原因示意图

图2.葡萄糖代谢与胰岛素的关系示意图

2.糖尿病并发症

糖尿病患者因长期处于高血糖,引发高血渗透压,会引起各种组织、脏器,如眼、肾、心脏、血管、神经等的损害,造成这些器官衰竭或功能不全,产生并发症,这包括急性并发症和慢性并发症。

急性并发症的发病原因主要是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高,导致血糖过高,而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,以致机体水、电解质和酸碱平衡失调,导致发生包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等。

慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因,主要包括:大血管并发症,如脑血管、心血管和下肢血管的病变等;微血管并发症,如肾脏病变和眼底病变;神经病变,包括负责感官的感觉神经,支配身体活动的运动神经,以及司理内脏、血管和内分泌功能的自主神经病变等等。

图3.糖尿病引发的并发症

目前普遍认为多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化产物的多少,以及高血糖诱导线粒体氧化反应产物增加,可能是导致糖尿病慢性并发症的发病机制和基础。

现在糖尿病已成为常见的慢性病,其严重性在于糖尿病会引起一系列的并发症。糖尿病所引发的并发症可以上至头顶下至足底,并且会给糖尿病人带来很大的痛苦和伤害,会给家庭和社会造成沉重负担。

糖尿病患者大约有一半的病人在患糖尿病十年左右时会发生视网膜病变,主要表现为视力模糊、视野变红,严重者甚至失明。病龄越长,年龄越大,糖尿病病情越重,发生糖尿病眼病的几率越高。

糖尿病人并发心脑血管病的发病率高,如脑梗、心肌梗等,较正常人高达3—5倍,约占糖尿病人的1/3。大多平时无明显不适症状,突然发病,且病情凶险。

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者的重要死亡原因。肾小球滤过率增高,是最早出现的肾功能性改变。糖尿病肾病患者,年轻人多死于尿毒症,老年患者多死于冠心病和心肌梗塞。

糖尿病足是指因糖尿病血管病变或神经病变和感染等因素,导致糖尿病患者脚部或下肢组织破坏的一种病变。常表现为脚部感觉丧失、疼痛、溃疡及趾端坏死等,很难愈合,严重者甚至需要截肢才能保证生命安全。

事实是,糖尿病并发症远比糖尿病本身厉害的多。据统计,糖尿病患者中80%以上的人,都是死于糖尿病并发症。

图4.糖尿病引发视网膜病变

图5.糖尿病足

3.控制血糖是关键

对于糖尿病患者来说,要预防糖尿病并发症的发生,首要的是控制好血糖。就像糖尿病患者常说的:“管住嘴,迈开腿,吃对药,勤测糖”。所谓的“吃对药”,就是坚持吃药,吃对药。有些糖尿病患者一旦血糖达标,就停止用药,这是不对的。因为糖尿病是终身病,到目前为止,不管是那一类型的糖尿病,在医学上还没有任何一种药物可以治愈糖尿病,血糖达标是用药控制的结果,并不是病彻底治愈,一旦停药,血糖依然会迅速恢复到原来水平。

对于Ⅰ型糖尿病患者,坚持注射胰岛素;对于Ⅱ型糖尿病患者来说用药比较复杂,需要和大夫配合,根据病因和病情通过调整,确定药物类型和用量,并要坚持用药。除了个人经常检测餐后和空腹血糖外,还需要每隔3个月左右检测糖化血红蛋白,以便确定用药是否合适。若糖化血红蛋白有所增加,需要与大夫合作进行药物用量或药物类型调整。当使用单一控糖药物达到一定量后,控糖效果依靠增加用药量并不理想时,最好是保持原来用药量,再增加低剂量的另一种控糖机理的药物,联合用药效果会一加一大于二,达到更好的控制血糖的作用。Ⅱ型糖尿病患者如果发展到使用降糖药物难以控制血糖时,还可以采取注射胰岛素的治疗办法,达到控糖目的。

糖尿病患者一点要特别注意,不管采用哪一种治疗和控糖药物,如果药物过量,或其他原因,致使患者血糖过低,一旦出现心慌、无力、发抖、出汗,甚至晕厥等症状,一定要及时补糖。不太严重时,可以吃水果糖,如果严重,要采取直接喝葡萄糖水的办法,及时补糖。

低血糖往往比高血糖更危险,因为我们的大脑细胞时刻不能没有葡萄糖,缺少葡萄糖首先会导致大脑细胞功能紊乱,时间久了,会导致大脑细胞死亡。因此,糖尿病患者口袋里最好带些水果糖,一旦感觉出现低血糖情况,要及时补糖,防止发生意外。

“管住嘴”对于许多糖尿病患者来说比较困难,既要保证每顿饭摄取量不能多,防止血糖居高,又要防止因摄入量太少造成营养不足,影响健康。为了保障即可控制血糖,又能保证营养齐全,能够满足身体需要,一般来说,每餐吃到七八分饱,采取少吃多餐,什么都吃,又什么都不多吃的策略比较合适。对于糖尿病患者来说,没有什么食物是不能吃的,关键是吃入的量。只要总量控制得当,什么都可以吃。

“迈开腿”是指适当运动,将吃入的多余能量通过运动消耗掉,可防止血糖升高。对于糖尿病患者,运动形式、运动量都应当因人而异,不同的病情、年龄、体质应当采取不同的运动形式和运动量,没有统一的规定,但是适当的运动对于糖尿病患者肯定是有利而无害。走路对于糖尿病患者比较有利,可以走快,也可以走慢,可以走长,也可以走短,完全可以根据个人身体状况确定。但是应该注意的是走路时的路况和环境。

以上三个措施的目的都是控制血糖,因此,糖尿病患者都要“勤测糖”,是指经常检测空腹和餐后血糖,及时了解血糖控制情况,为管住嘴,迈开腿,用对药提供依据,保持控糖效果。如果血糖控制不理想,就需要根据情况进行适当调整,以确保血糖控制在适宜范围内,达到防止并发症的目的。即使如此,糖尿病患者也要定期做身体检查,一旦发现问题要早诊断、早治疗,只有这样才能防止并发症,保持健康,过正常生活。

  1. 我国糖尿病发病概况

据世界卫生组织和国际糖尿病联合会发布的糖尿病调查数据显示,2015年全世界有4.15亿糖尿病患者,每11名成年人就有1人患有糖尿病,另有3.18亿人潜藏有很高的糖尿病患病风险。世界上每6秒就有1人死于糖尿病,糖尿病及其并发症已成为当前全球人类最主要的死亡原因之一。预计到2035年,此数量将增加到6.42亿,但是当前全球糖尿病的防控现状却不容乐观,

在我国,2016年有1.3亿糖尿病患者,高居全球首位。据中华糖尿病协会和我国卫生部门公布的资料,上个世纪80年代全国流行病调查显示,我国糖尿病患病率仅为0.67%。但2010年国家疾病监测地区数据显示,我国18岁及以上居民糖尿病患病率约为9.7%,且有年轻化和快速增长趋势。糖尿病已成为我国危害健康的第三大非传染性疾病。

我国糖尿病“后备军”的数量则更加让人担忧。在日益增加的糖尿病患者后面,还有1.5亿人处于糖尿病前期,他们每天都有可能变成新的糖尿病病人,现在中国血糖不正常的人有2.64亿。在糖尿病“后备军”后面,还有一个高危险因素人群。比如说有家族史、老年人、肥胖者、功能代谢紊乱者,等等,他们随时可以变成糖尿病前期或者糖尿病患者。可以说,直接受到糖尿病威胁的人有6.64亿。预计到2040年中国糖尿病患者数将达1.507亿。

我国糖尿病防治具有‘三高三低’的特点。所谓‘三高’指发病率逐渐升高、并发症发病率高、治疗费用高。一个糖尿病人一年最少得花费四五千元钱的医药费。并发症多的原因,在于‘三低’,即知晓率低、治疗率低、达标率低。

世界卫生组织表示,在中国有60%的患者不知已经患有糖尿病。即使诊断确定带上“糖尿病”帽子的病人,因短期内没有任何症状反应,认为不影响正常生活,不予重视,不控制,不治疗,直到出现并发症才予以重视,实际上已是为期晚矣。即使认识到已经患有糖尿病的人,因为措施不力,用药不当,血糖控制不能达标,也会出现并发症。

很多糖尿病患者不了解,一旦确诊为糖尿病,必须严格控制血糖,血糖达标是预防糖尿病并发症的关键,血糖越早达标获益也越多。

有些刚确诊为糖尿病的患者首先会选择靠运动、节食等生活方式的改变来降糖,但当血糖依然无法达标,需要药物治疗降糖时,很多患者依然坚持不服药,长此以往,不仅可能会营养不良,还有可能导致其它并发症,治疗起来更复杂困难。有些已经在服用降糖药物的患者,尤其是早期糖尿病患者,如果血糖检测时发现虽然没达标,但血糖也不是太高,就不太在意,更没有去调整治疗方案,延误了有效治疗。临床很多糖尿病患者因对糖尿病认识不足,直到视力模糊、足部溃烂等严重并发症症状出现才开始积极治疗或者调整治疗方案,但往往已无力回天。

我国之所以出现这种情况,主要是对糖尿病的相关知识宣传不够,人们对糖尿病的了解太少,无从应对。另外,主要是近三十多年来,我国经济迅速发展,工作压力加大,生活节奏加快,人们饮食习惯改变,营养过剩,身体活动减少,运动不足,导致肥胖,造成糖尿病加速蔓延。因此,针对这种情况要提醒人们高度警惕,做好预防糖尿病的大力宣传。

首先人们应该认识到,糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态,是糖尿病的必经阶段,是糖尿病的预警信号。餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间,表明糖耐量减弱,或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之间,表明空腹血糖受损,需要警惕。可通过健康饮食和增加运动量,降低患病风险。因此,只有早期进行血糖筛查,及早改善不良生活习惯,管住嘴,迈开腿,才能阻挡糖尿病的发生。

图6.我国糖尿病患病人数的变化情况

图7.近15年我国糖尿病市场规模及增长情况

(未完待续……)